Gastroezofagealni refluks

Gastroezofagealni refluks, poznati i kao refluks kiseline, se javlja usled refluksa sadržaja stomaka ili vraćanja u jednjak i/ili usta. Refluks je normalna pojava koja se javlja kod zdrave odojčadi, dece i odraslih. Epizode su obično kratke i ne uzrokuju uznemirujuće simptome ili komplikacije.


Nasuprot tome, osobe sa bolesnim gastroezofagealnim refluksom (GERD) doživljavaju simptome usled refluksa. Simptomi mogu da budu gorušica, povraćanje ili bol prilikom gutanja. Refluks stomačne kiseline može da ima negativan uticaj na glasne žice, ili čak i da bude udahnut u pluća (aspiracija).

Ovde ćemo ukazati na simptome, uzroke, dijagnosu i tretman odraslih osoba sa gastroezofagealnim refluksom.

ŠTA JE GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS? — Kada jedemo, hrana na putu iz usta u stomak prolazi kroz jednjak, cevastu strukturu koja je kod odraslih osoba 25 santimetara duga i oko 2,5 santimetra široka. Jednjak je načinjen od slojeva tkiva i mišića koji se šire i stežu kako bi gurali hranu u stomak putem serije talasastih pokreta poznatih kao peristaltika.

Na donjem kraju jednjaka, gde se nastavlja u stomak, postoji prsten mišića koji se zove donji ezofagijalni sfinkter (LES). Nakon gutanja, LES se opušta kako bi omogućio prolaz hrane u stomak, a zatim se kontrahuje kako bi se sprečilo vraćanje hrane i kiseline u jednjak.

Međutim, LES je ponekad slab ili se opusti jer je stomak proširen, povremeno kod svih osoba omogućavajući prolaz tečnosti iz stomaka u jednjak. To se uglavnom dešava neposredno nakon obroka, kratko traje i ne uzrokuje pojavu simptoma. Normalno, refluks kiseline se javlja vrlo retko i to uglavnom u snu.

Refluks kiseline — Refluks kiseline postaje bolest gastroezofagijalnog refluksa (GERD) kada dovede do pojave simptoma ili povrede jednjaka. Količina refluksa kiseline koja dovodi do pojave GERD-a varira.

Uopšteno, oštećenje jednjaka se češće dešava kada je refluks učestao, vrlo kiseo, ili kada jednjak ne može brzo da se oslobodi kiseline. Najčešći simptomi povezani sa refluksom kiseline su gorušica, povraćanje, bol u grudima i otežano gutanje. Tretmani GERD-a su načinjeni tako da sprečavaju pojavu jednog ili svih ovih simptoma.

Hijatus hernija — Dijafragma je veliki ravan mišić u osnovi pluća koji se kontrahuje i opušta kako osoba diše. Jednjak prolazi kroz otvor u dijafragmi, koji se zove hijatus dijafragme, pre nego što pređe u stomak.

Normalno, dijafragma se kontrahuje i time poboljšava jačinu LES-a, naročito za vreme savijanja, kašlja ili napora. Ako postoji slabost mišića dijafragme ili hijatusa, želudac može delimično da prođe iz dijafragme u grudi, čime nastaje klizeća hijatus hernija.

Prisustvo hijatus hernije povećava mogućnost pojave refluksa. Hijatus hernija je češća kod osoba starijih od 50 godina. Gojaznost i trudnoća takođe doprinose. Tačan uzrok je nepoznat, ali može da bude povezan sa slabljenjem tkiva oko dijafragme, do čega dolazi u starijem dobu. Ne postoji način da se spreči pojava hijatus hernije.

SIMPTOMI REFLUKSA KISELINE — Osobe koje iskuse gorušicu najmanje jednom do tri puta nedeljno potencijalno imaju bolest gastroezofagijalnog refluksa, ili GERD. Najčešći simptom GERD-a, gorušica, svakog dana u proseku pogađa 10 miliona odraslih osoba u SAD-u. Gorušica predstavlja osećaj gorenja u centru grudi, što se ponekad širi na grlo; moguć je i kiseo ukus u ustima. Ređe, simptomi mogu da budu:

  • Bol u stomaku (u gornjem delu stomaka)
  • Bol u grudima bez osećaja pečenja
  • Teškoće prilikom gutanja (disfagija), ili zaglavljivanje hrane
  • Bolno gutanje (odinofagija)
  • Uporan laringitis/promuklost
  • Uporno bolno grlo
  • Hroničan kašalj, nova pojava astme, ili noćna astma
  • Vraćanje hrane/tečnosti; kiseli ukus u grlu
  • Osećaj grudve u grlu
  • Pogoršanje zubne bolesti
  • Ponovna pojava upale pluća
  • Hronični sinusitis
  • Buđenje sa osećajem gušenja

Kada da potražite pomoć? — Sledeći znaci i simptomi mogu da indikuju ozbiljniji problem i na njih odmah treba ukazati lekaru:

  • Otežano ili bolno gutanje (osećaj da se hrana "zaglavila")
  • Neobjašnjiv gubitak težine
  • Bol u grudima
  • Gušenje
  • Krvarenje (povraćanje krvi, ili tamno obojena stolica)

DIJAGNOZA REFLUKSA KISELINE — Refluks kiseline se obično dijagnostikuje na osnovu simptoma i odgovora na tretman. Kod osoba koje imaju simptome refluksa kiseline, ali ne i dokaze komplikacija, obično se preporučuje tretman, promena životnog stila i, u nekim slučajevima, upotreba lekova, bez testiranja. Specifično testiranje je potrebno kada dijagnoza nije jasna, ili kada postoje ozbiljniji znaci ili simptomi koje smo već naveli.

Vrlo je važno isključiti potencijalno po život opasne probleme koji mogu da dovedu do pojave sličnih simptoma. To se naročito odnosi na bol u grudima jer on može da bude i simptom bolesti srca. Kada simptomi nisu opasni po život i kada dijagnoza gastroezofagijalnog refluksa nije jasna preporučuje se jedan od sledećih testova.

Endoskopija — Za procenu jednjaka obično se koristi gornja endoskopija. Mala, fleksibilna cev se provlači u jednjak, stomak i tanko crevo. Cev ima izvor svetlosti i kameru koja prikazuje uveličane slike. Može da se proceni oštećenje ovojnice ovih struktura, a može i da se uzme uzorak tkiva (biopsija), kako bi se odredilo oštećenje tkiva.

24-časovno ispitivanje pH jednjaka — 24-časovno ispitivanje pH jednjaka je najčešći direktan način merenja učestalosti refluksa kiseline, iako ispitivanje nije uvek od pomoći prilikom dijagnoze bolesti gastroezofagijalnog refluksa ili problema povezanim sa njom. Obično se koristi kod osoba sa nejasnom dijagnozom nakon endoskopije, ili prilikom isprobavanja tretmana. Korisno je i kod osoba koje i pored terapije i dalje imaju simptome.

Test obuhvata uvođenje tanke cevi kroz nos u jednjak. Cev se ostavlja u jednjaku tokom 24 sata. Za to vreme pacijent vodi dnevnik simptoma. Cev je pričvršćena za mali uređaj koji meri koliko stomačne kiseline dospeva u jednjak. Podaci se zatim analiziraju kako bi se utvrdila učestalost refluksa, kao i odnos refluksa i simptoma.

Alternativni metod za merenje pH podrazumeva upotrebu uređaja koji je pričvršćen za jednjak i koji šalje informacije o pH na monitor koji se nalazi van tela. Time se izbegava uvođenje cevi u jednjak i nos. Glavna mana je potreba endoskopije za postavljanje uređaja (nije potrebna za uklanjanje, on prolazi kroz sistem sa stolicom).

Manometrija jednjaka — Manometrija jednjaka podrazumeva gutanje cevi koja meri mišićne kontrakcije jednjaka. To može da pomogne u određivanju da li donji sfinkter jednjaka funkcioniše kako treba. Ovaj test se obično koristi u slučaju osoba kod kojih dijagnoza nakon testiranja nije jasna, ili kod kojih se razmatra hirurški zahvat.

KOMPLIKACIJE REFLUKSA KISELINE — Većina pacijenata sa bolesti gastroezofagijalnog regluksa neće razviti teške komplikacije, naročito kada se refluks tretira na odgovarajući način. Međutim, kod pacijenata sa teškom bolesti gastroezofagijalnog refluksa mogu da se jave ozbiljne komplikacije.

Čirevi — Čirevi mogu da se jave u jednjaku kao posledica erozije stomačnom kiselinom. U nekim slučajevima dolazi do krvarenja. Možda nećete biti svesni krvarenja, ali ono može da se utvrdi u stolici pomoću testa koji se zove test na okultno krvarenje. Ovaj test se izvodi stavljanjem male količine stolice na ploču prekrivenu hemikalijama.

Suženje — Oštećenje od kiseline može da dovede do pojave ožiljaka u jednjaku i njegovog sužavanja, što može da uzrokuje zaglavljivanje hrane ili lekova. Suženje je izazvano ožiljačnim tkivom koje nastaje kao rezultat stalnih oštećivanja i zarastanjem čireva u jednjaku.

Problemi sa plućima i grlom — Kod nekih osoba kiselina dospeva u grlo, što uzrokuje zapaljenje glasnih žila, bolno grlo ili promukao glas. Kiselina može da se udahne u pluća i da dovede do pojave pneumonije (aspiraciona pneumonija), ili simptoma astme. Hronični refluks kiseline u pluća može da dovede do trajnog oštećenja, pulmonarne fibroze ili bronhiektazija.

Beretov jednjak — Beretov jednjak se javlja kada se normalne ćelije koje oivičavaju donji jednjak (skvamozne ćelije) zamene ćelijama drugog tipa (intestinalnim ćelijama). Ovaj proces obično nastaje usled stalnog oštećivanja ezofagijalne ovojnice i najčešća je posledica dugotrajne bolesti gastroezofagijalnog refluksa. Intestinalne ćelije nose rizik od transformacije u kancerogene ćelije.

Zbog toga se osobama sa Beretovim jednjakom savetuje redovna endoskopija, kako bi se razvoj kancera primetio na vreme.

Kancer jednjaka — Postoje dva glavna tipa kancera jednjaka: adenokarcinom i karcinom skvamoznih ćelija. Glavni faktor rizika za adenokarcinom je Beretov jednjak. Karcinom skvamoznih ćelija nije povezan sa GERD-om. Na žalost, adenokarcinom jednjaka je sve češći u Sjedinjenim Američkim Državama, kao i u mnogim drugim zemljama. Međutim, kod samo malog procenta obolelih od GERD-a će se javiti Beretov jednjak, a kod još manjeg procenta razviće se adenokarcinom.

TRETMAN REFLUKSA — Bolest gastroezofagijalnog refluksa se tretira u odnosu na težinu.

Blagi simptomi — Prvi tretman blagog refluksa kiseline obuhvata promene u ishrani i upotrebu lekova za koje nije potreban recept kao što su antacidi ili antagonisti histamina.

Antacidi — Antacidi se često koriste za kratkoročni tretman refluksa kiseline. Međutim, stomačna kiselina se neutrališe tek kratko nakon svake doze, tako da nisu vrlo efikasni. To su na primer Tums®, Maalox®, i Mylanta®.

Antagonisti histamina — Antagonisti histamina redukuju proizvodnju kiseline u stomaku. Međutim, oni su nešto slabije efikasni od inhibitora protonskih pumpi.

Primeri antagonista histamina koji mogu da se nađu u SAD-u su ranitidin (Zantac®), famotidin (Pepcid®), cimetidin (Tagamet®), i nizatidin (Axid®). Ti lekovi se obično uzimaju oralno, jednom ili dva puta dnevno. Cimetidin, ranitidin i famotidin mogu da se dobiju u jačinama koje se prepisuju ili koje mogu da se dobiju bez recepta.

Promene životnog stila — Promene ishrane ili životnog stila se preporučuju već godinama, iako njihova efikasnost nije detaljno procenjena u dobro dizajniranim kliničkim ispitivanjima. Pregledom literature može da se zaključi da gubitak težine i podizanje glave na krevetu može da bude od pomoći, ali druge promene u načinu ishrane nisu uspešne za sve pacijente. Iz tog razloga ove preporuke mogu da pomognu nekim pacijentima sa blagim simptomima, ali ne svima.

Osobe sa blagim refluksom kiseline mogu da pokušaju sa ovim tretmanima pre nego što potraže lekarski pregled. Međutim, svi pacijenti sa težim sipmtomima treba da se konsultuju sa lekarom pre bilo kakvog tretmana.

  • Gubitak težine — Gubitak težine može da pomogne osobama koje su gojazne. Pored toga, gubitak težine ima niz pozivitnih uticaja na zdravlje kao što su smanjeni rizik od dijabetesa tipa 2 i bolesti srca.
  • Viši položaj glave na krevetu tokom 6 do 8 sati — Iako većina osoba oseća gorušicu tokom dva do tri sata nakon jela, neki se bude i noću sa njom. Osobe koje osećaju gorušicu tokom noći mogu da postave glavu i ramena na nivo viši od stomaka, čime se uz pomoć gravitacije sprečava pojava refluksa kiseline.
  • Podizanje glave na krevetu može da se postigne podmetanjem daski ispod nogu kreveta, ili penom ispod madraca. Nekoliko proizvođača nudi komercijalne proizvode u ovu svrhu. Međutim, upotreba dodatnih jastuka nije od pomoći; to može da dovede do neprirodnog savijanja tela koje povećava pritisak na stomak, čime se refluks kiseline zapravo pogoršava.
  • Izbegavanje namirnica koje pogoršavaju refluks kiseline — Neke namirnice dovode do opuštanja donjeg sfinktera jednjaka, čime se potencira refluks. Previše kofeina, čokolade, alkohola, peperminta i masne hrane može kod nekih osoba da dovede do pojave simptoma refluksa kiseline.
  • Ostavite pušenje — Pljuvačka pomaže u neutralizaciji vraćene kiseline, a pušenje smanjuje količinu pljuvačke u ustima i grlu. Pušenje takođe smanjuje i pritisak u donjem sfinkteru jednjaka i potencira kašalj, što potencira refluks kiseline u jednjak. Ostavljanje pušenja može da smanji ili potpuno spreči pojavu simptoma refluksa kiseline.
  • Izbegavajte velike i kasne obroke — Ležanje sa punim stomakom može da poveća rizik od refluksa. Jedenjem tri ili četiri sata pre spavanja refluks može da se izbegne. Pored toga, unos manjih obroka može da spreči preteranu dilataciju stomaka, što takođe uzrokuje refluks kiseline.
  • Izbegavajte tesnu odeću — Tesna oseća može barem da poveća neprijatnost, ali i da poveća pritisak na stomak, terajući sadržaj stomaka u jednjak.
  • Žvaćite žvake ili koristite pastile — Žvakaće gume i pastile mogu da povećaju lučenje pljuvačke, što pomaže u čišćenju stomačne kiseline koja je dospela u jednjak.

Umereni i teški simptomi — Pacijenti sa umerenim do teškim sipmtomima refluksa, komplikacijama gastroezofagijalnog regluksa ili umerenim simptomima refluksa kiseline kojima promene životnog stila i gore navedeni lekovi nisu pomogli obično se podvrgnu tretmanu prepisanim lekovima. Većina pacijenata se tretira inhibitorom protonskih pumpi.

Inhibitori protonskih pumpi — PPI-i podrazumevaju omeprazol (Prilosec®), ezomeprazol(Nexium®), lanzoprazol (Prevacid®), deksalanzoprazol(Kapidex®), pantoprazol(Protonix®) i rabeprazol(Aciphex®). Svi su jači i efikasniji od H2 antagonista.

Kada se pronađu optimalna doza i vrsta PPI-a, pacijent će ih obično koristiti tokom osam nedelja. U zavisnosti od simptoma nakon osam nedelja, doza leka može da se smanji, ili sa njim prestane. Ako se simptomi vrate nakon tri meseca, obično se preporučuje dugotrajan tretman. Ako se simptomi ne vrate nakon tri meseca, moguće je da će tretman biti potreban samo povremeno. Cilj tretmana GERD-a je upotreba najmanje moguće doze leka koji umanjuje simptome i sprečava pojavu komplikacija.

Inhibitori protonskih pumpi su bezbedni, iako mogu da budu skupi, naročito ako se dugo koriste. Dugoročni rizici PPI-a mogu da budu povećan rizik od stomačnih infekcija kao što su one izazvane klostridijumom (C. diff), ili redukovana apsorpcija nutrijenata. Uopšteno, ti rizici su mali do nepostojeći. Međutim, čak i mali rizik naglašava potrebu uzimanja najmanje moguće doze tokom najkraćeg mogućeg vremenskog perioda.

Ako se simptomi ne kontrolišu — Ako se simptomi bolesti gastroezofagijalnog refluksa ne kontrolišu sa nekim od PPI-a, preporučuje se nešto od sledećeg:

  • Alternativni PPI, ili povećanje doze
  • PPI može da se daje dva puta dnevno umesto jednom
  • Preporučuje se dodatno testiranje kako bi se potvrdila dijagnoza i/ili utvrdilo da li postoji drugi problem koji dovodi do pojave tih simptoma
  • Razmatranje hirurškog tretmana

Hirurški tretman — Pre razvoja potentnih lekova koji redukuju simptome za teške slučajeve GERD-a koji se nisu rešavali lekovima preporučivana je hirurgija. Usled efikasnost terapije lekovima, uloga hirurgije je postala složenija. Generalno, anti-refluks hirurgija obuhvata reparaciju hernije hijatusa i ojačavanje donjeg sfinktera jednjaka.

Najčešći hirurški tretman je laparaskopska Nisen fundoplikalija. Ova procedura podrazumeva obmotavanje gornjeg dela stomaka oko donjeg dela jednjaka.

Iako je ishod hirurškog tretmana obično dobar, postoji mogućnost za pojavu komplikacija. Na primer konstantno otežano gutanje (javlja se kod oko 5 procenata pacijenata), a osećaj naduvenosti i gasova (poznato kao "gas-naduvenost sindrom"), gubitak hirurškog rezultata (1 do 2 procenata pacijenata godišnje), ili dijareja usled slučajve povrede nerava koji inerviraju stomak i creva.

Pomozite nam da postanemo još bolji!
Da li ste pronašli željenu informaciju na ovoj stranici? Da Ne
Da li je sadržaj na ovoj stranici lak za razumevanje? Da Ne
Da li je sadržaj kompletan i sa dovoljno detalja? Da Ne